儿童包皮粘连分离术门诊知情同意书.docx

儿童包皮粘连分离术门诊知情同意书

一、手术/操作基本情况

儿童包皮粘连是男童泌尿外科/儿科门诊最常见的生殖器发育相关问题，发生率约为31%~75%，其中3岁以下男童生理性粘连发生率超过90%，多为包皮内板与阴茎龟头黏膜自然粘附，随年龄增长可逐渐自行分离；但部分儿童粘连可持续存在，若粘连范围超过龟头1/3、伴随反复包皮龟头炎、排尿时包皮前端鼓包、排尿分叉不畅、局部瘙痒疼痛异味，需通过门诊包皮粘连分离术解除粘连，本操作属于无创/微创门诊操作，无需麻醉或仅需表面局部麻醉，操作时间约5~10分钟，术后即可离院活动。

本人/患儿监护人（以下简称“监护人”）已经清楚知晓：本次包皮粘连分离术为门诊操作性诊疗