【推荐】(省医院等级评审自评报告书)医院等级评审自评报告.docxVIP

【推荐】(省医院等级评审自评报告书)医院等级评审自评报告

我院作为省级区域医疗中心，严格对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》及实施细则要求，于年月至年月组织开展全院等级评审自评工作，覆盖全部6章34节183条评审标准条款，涉及行政管理、医疗质量、护理服务、院感防控、教学科研、后勤保障等全领域工作，通过科室自查、职能部门复核、院级评审组抽查、第三方模拟评审四个阶段，累计梳理问题127项，其中核心条款问题11项、一般条款问题116项，已完成整改89项，限期整改38项，整体自评得分923.5分（总分1000分），核心条款达标率94.7%，符合三级甲等综合医院评审申报基本条件。

一、评审工作组织实施

我院成立由党委书记、院长任双组长的等级评审工作领导小组，下设评审办公室挂靠医务部，配备专职工作人员8名，从各职能科室、临床医技科室遴选业务骨干组建12个专项评审工作组，分别对应评审标准的医院功能与任务、医疗质量安全管理与持续改进、患者安全、护理管理、医院管理、党的建设与行风建设六大模块。建立“院-科-岗”三级责任体系，明确各科室主任为科室评审第一责任人，每个评审条款对应1名职能部门联络员、1名临床科室经办人，确保责任到人、任务到岗。

自评工作启动前，我院组织开展3轮全院性评审标准培训，覆盖全体医护人员、行政后勤人员及第三方服务人员，累计培训2100余人次，其中核心条款专项培训7次，重点