吲哚菁绿血管造影检查知情同意书.docx

吲哚菁绿血管造影检查知情同意书

一、检查基本信息

本人__________，性别__________，年龄__________，身份证号____________________，住院号/门诊号____________________，床位号__________，联系电话____________________，拟于__________年__________月__________日在__________（检查科室/手术室）进行吲哚菁绿血管造影检查，检查操作医师为____________________。

本次检查为：□术前血管定位□术后血管通畅性评估□肿瘤边界界定□淋巴系统显影□脑血管造