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社区慢性病健康管理规范化指导

社区慢性病健康管理是基层医疗卫生服务体系的核心组成部分，针对高血压、2型糖尿病等常见慢性病开展全周期、标准化干预，是降低疾病负担、提升居民健康水平的关键举措。各级社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构需严格遵循以下规范开展服务，确保管理质量与实效。

一、服务对象界定与健康档案建立规范

（一）管理范畴与服务对象

核心管理病种为原发性高血压、2型糖尿病，同步将慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾脏病（CKD）3-5期、恶性肿瘤带瘤生存等纳入扩展管理范畴。服务对象涵盖辖区内常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民）中的三类群体：一是已确诊的慢性病患者；二是慢性病高危人群；三是有健康需求的普通人群。

其中，高血压高危人群界定标准为：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡，或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）；有高血压家族史；长期高盐饮食（每日摄盐量≥6g）；长期过量饮酒（每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g）；年龄≥55岁。2型糖尿病高危人群界定标准为：空腹血糖受损（6.1mmol/L≤空腹血糖7.0mmol/L）或糖耐量减低（7.8mmol/L≤糖负荷2小时血糖11.1mmol/L）；超重或肥胖；久坐不动；有2型糖尿病家族史；有巨大儿生产