社区慢病工作总结.docxVIP

社区慢病工作总结

本年度，辖区慢病管理工作严格落实国家基本公共卫生服务规范要求，以高血压、2型糖尿病等核心慢病规范化管理为重点，统筹推进慢病预防、筛查、干预、康复全链条服务，不断完善医防融合服务模式，切实提升慢病患者健康水平和生活质量。截至12月31日，辖区服务常住居民128742人，其中18岁以上常住居民102368人，60岁以上老年人口21432人，占比16.65%；根据慢病监测数据测算，辖区18岁以上高血压患病率27.8%、2型糖尿病患病率11.2%，对应患病总人数分别为28458人、11465人。全年累计登记高血压患者19872人，纳入管理17245人，管理率60.60%，规范管理14952人，规范管理率86.70%，最近一次随访血压达标11824人，控制率68.56%；累计登记2型糖尿病患者6342人，纳入管理6342人，管理率55.32%，规范管理5431人，规范管理率85.63%，最近一次随访血糖达标3795人，控制率59.84%，各项指标均超额完成年度目标任务。现将具体工作情况总结如下：

一、核心慢病规范化管理落地见效

（一）完善慢病患者发现建档机制

建立多渠道慢病发现网络，确保早发现、早建档、早管理。一是落实首诊测压测糖制度，明确35岁以上就诊患者首诊必测血压、首次就诊必测血糖，全年通过首诊发现高血压疑似患者1247人，经确诊纳入管理892人；发现糖尿病疑似患者4