社区慢病随访管理流程.docxVIP

社区慢病随访管理流程

辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）中，经二级及以上医疗机构临床确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者，以及合并靶器官损害或临床并发症的缺血性脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病患者，为社区慢病随访管理的核心服务对象。所有纳入管理的患者需建立统一的居民健康档案慢病专项模块，全流程覆盖筛查建档、风险分层、随访实施、分类干预、转诊衔接、质量控制、信息化支撑7个核心环节，各环节操作规范及数据要求明确如下：

一、筛查与建档环节

（一）多渠道慢病筛查

1.门诊首诊筛查

严格落实35岁及以上常住居民首诊测血压制度，对第一次到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）就诊的35岁及以上居民，必须测量坐位右上臂血压并记录在门诊病历中，首诊测血压率需达到95%以上。对糖尿病高危人群（包括超重或肥胖、久坐不动、有糖尿病家族史、高血压、血脂异常、妊娠期糖尿病史、多囊卵巢综合征患者），首诊时需同步检测空腹血糖或随机血糖，高危人群每年免费血糖检测率不低于90%。

2.健康体检筛查

结合65岁及以上老年人健康管理、重点人群免费体检、从业人员体检等工作，同步开展慢病指标筛查，对所有参与体检的居民均需检测血压、空腹血糖、血脂，体检异常结果需在7个工作日内反馈给居民本人，并做好后续随访跟踪。

3.其他筛查途径

包括社区义诊、入户健康调查、居民健康档案动态更新、上级医疗机构出院病