术后辅助化疗知情同意书.docx

术后辅助化疗知情同意书

第一部分疾病背景与化疗必要性说明

一、您的当前疾病状态

您已接受【______部位恶性肿瘤】根治性手术治疗，术后病理诊断明确为：______，病理分期为______（AJCC第8版/UICCTNM分期），合并以下1项或多项高危复发因素：□低分化/未分化癌□脉管癌栓□神经侵犯□切缘阳性/近切缘（1mm）□淋巴结清扫数目不足□淋巴结转移______枚□肿瘤浸润深度达浆膜层/突破浆膜□Ki-67增殖指数≥______%□特定基因检测提示复发风险升高□其他______。

基于目前国内外肿瘤诊疗规范及您的个体病理特征，您的术后5年累计复发风险为______