输液知情同意书.docx

输液知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：__________

住院/门诊号：__________身份证号：__________________________联系电话：__________

过敏史：□无□有（具体药物/食物/接触物过敏史：__________________________）

既往病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□肝肾功能不全□凝血功能异常□免疫功能低下□其他：__________）

诊断：__________________________

一、输液治疗的必要性与基本信息说