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睡眠行为评估量表

量表概述

本量表用于系统化评估个体近1个月的睡眠行为模式、睡眠质量及相关影响因素，为睡眠障碍筛查、睡眠健康干预方案制定及效果随访提供量化依据。量表评估结果需结合临床访谈、生理监测数据综合判定，不得单独作为疾病诊断依据。评估前需向被评估者说明：所有选项无对错之分，请根据自身真实情况填写，回顾时间范围为最近1个月，若不同时段情况差异较大，以多数时候的状态为准。

第一部分：基本信息采集

项目

选项/填写说明

性别

□男□女□其他

年龄

周岁（

职业类别

□学生□企业职工□事业单位/公务员□自由职业□退休□无业□其他（

日常工作/学习模式

□固定白班（8:00-18:00时段）□两班倒（含夜班）□三班倒□弹性工作制□无固定作息

既往确诊疾病

□无□高血压□糖尿病□心血管疾病□呼吸系统疾病（哮喘/睡眠呼吸暂停等）□精神心理疾病（焦虑/抑郁/双相情感障碍等）□神经系统疾病（脑卒中/帕金森等）□其他慢性疾病（

近1个月规律服用药物

□无□降压药□降糖药□糖皮质激素□抗抑郁/抗焦虑药□镇静催眠药□抗过敏药□其他（

吸烟史

□无□偶尔（每月5次）□规律（每日1-10支）□大量（每日10支）□已戒烟（戒烟时长

饮酒史

□无□偶尔（每月3次，每次酒精摄入量25g）□规律（每周2-4次，每次酒精摄入量25-50g）□频繁（