类风湿关节炎病患者随访服务记录表.docx

类风湿关节炎病患者随访服务记录表

1.患者基线档案

1.1人口学与管理信息

RA慢病管理编号：__________建档日期：______年______月______日

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________

职业：__________医保类型：□城镇职工□城乡居民□商业保险□自费□其他______

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

常住地址：__________省__________市__________区/县__________