术后标本送检知情同意书.docx

术后标本送检知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

门诊/住院号：__________________________科室：__________床号：__________联系地址：__________________________

授权委托人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________________________

拟手术名称：__________________________拟手术时间：__________年______月