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2025年医疗质量自查报告及整改措施模版

一、自查工作组织实施情况

本次医疗质量自查严格依据《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）、《2025年国家医疗质量安全改进目标》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》及本省卫生健康行政部门印发的医疗质量控制指标体系要求开展，旨在全面排查医疗质量安全隐患，梳理薄弱环节，制定针对性整改措施，持续提升医疗服务质量。

（一）自查范围

覆盖全院28个临床科室、11个医技科室、8个医疗质量管理相关职能科室，以及2个托管的社区卫生服务中心延伸诊疗点，涵盖门诊、住院、急诊、手术、医技、药事、院感、护理等全诊疗流程环节。

（二）自查时间

2025年X月X日至2025年X月X日，共12个工作日，其中现场核查7天，数据汇总分析3天，问题梳理与报告撰写2天。

（三）自查方式

采用“系统数据提取+现场核查+人员访谈+满意度调查”四维核查模式，确保自查结果真实准确：一是从HIS、EMR、LIS、PACS、手麻系统、院感监测系统中提取2025年1月1日至自查当日的核心质量数据共12大类76项，涉及诊疗记录、检查检验、用药管理、不良事件等多个维度；二是抽查运行病历1248份（其中三四级手术病历187份、危重患者病历213份、特殊诊疗病历92份）、归档病历362份、门诊处方2160张、麻精药品处方480张，现场核查院感防控、护理操作、手术安全核查、医技科