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2025年医疗质量自查报告

本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室、8个医疗质量相关行政职能部门，自查范围涵盖2025年1月至10月全诊疗流程医疗质量安全管理情况，共抽查门诊病历1200份、急诊病历360份、住院病历1800份、门诊处方12000张、手术记录2400份、用血病历800份、危急值报告记录1200条，现场核查医护操作360人次、访谈患者及家属260人次，回溯核心质量指标47项。经自查，全院医疗质量安全核心指标总体达标率为96.2%，较2024年同期提升1.8个百分点，未发生一级、二级医疗事故，重大医疗质量安全事件零发生，医疗质量安全形势总体平稳，但仍存在部分环节管控不严、精细化程度不足等问题。

一、医疗质量核心指标完成情况

（一）医疗质量安全核心制度落实情况

严格落实18项医疗质量安全核心制度，建立“科室自查-职能部门抽查-院级督查”的三级核查机制，核心制度落实合格率达97.3%。

1.首诊负责制度：抽查门诊、急诊首诊病例共1560份，首诊责任落实率98.7%，其中急诊留观患者首诊医师随访率97.2%，跨科转诊患者交接完整率98.9%，仅1.1%的跨科转诊病例存在首诊医师交接记录要素不全问题，未发生因首诊责任不落实导致的医疗不良事件。

2.三级查房制度：抽查1800份住院病历的三级查房记录，合格率96.4%，其中主任医师查房频次达标率97.8%，副主任医师查