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谵妄患者护理常规

1适用范围与目的

谵妄护理的核心不是“把患者管住”，而是在快速识别意识波动的基础上，同步完成安全防护与病因线索的追踪反馈——单纯镇静或约束反而会延长谵妄持续时间、增加死亡率。本常规适用于收治在普通病房、ICU、老年科、骨科、外科术后等所有有谵妄风险或已发生谵妄的成人患者，儿科谵妄需结合年龄调整评估工具与药物剂量，不在本常规内展开。护理人员、护理管理者、参与会诊的临床护士均应执行本常规中的评估频率、干预动作与记录要求。

2谵妄的定义、特征与分型

谵妄是急性起病、病程波动的脑功能障碍，属于医疗急症，其病死率与延误识别时间正相关。护理上必须把谵妄当作与急性心肌梗死同等紧急的信号来响应。

2.1临床核心特征

根据《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）的诊断框架，谵妄应同时满足：

注意力和意识障碍：注意力不能集中、转移困难，意识水平波动（RASS评分在-1~+1以外或短期内上下波动）。

急性起病且波动：症状在数小时至数天内出现，一天内症状严重程度时轻时重。

认知功能受损：定向力、记忆力、语言、视空间能力至少一项受损，且不能用既往痴呆完全解释。

排除其他原因：上述表现不能用昏迷、重度痴呆、或其他已存在的神经认知障碍完全解释，并有躯体疾病、药物中毒或戒断等病因证据。

2.2三型临床表现

分型

临床表现

常见于

护理风险重点

活动过多型

躁动、喊叫、拉扯