经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管知情同意书.docxVIP

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

—

年龄

—岁

住院号/门诊号

—

科室

—

床号

—

临床诊断

—

拟置入导管型号

—F（规格由主管医师填写）

置管目的

静脉输液/化疗/肠外营养/长期给药（由医师勾选）

拟置管静脉

贵要静脉/肱静脉/头静脉（由医师勾选）

过敏史

—

凝血功能及血小板情况

—

二、病情告知与置管必要性

PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter，经外周静脉置入中心静脉导管）是一根从手臂外周静脉（首选贵要静脉，其次肱静脉、头静脉）置入、尖端送达上腔静脉下段（约位于上腔静脉与右心房交界处）的长导管。导管尖端位于血流量大、血流速度快的中心静脉，可使高浓度、高渗透压或刺激性药物被迅速稀释，从而保护外周血管。

您的主管医师认为，基于您目前的治疗方案（化疗药物输注/胃肠外营养/长期反复静脉给药/外周静脉条件差），有必要行PICC置管。其必要性在于：

1.化疗药物（如蒽环类、长春碱类）外渗至皮下可致组织坏死，经中心静脉给药可显著降低外渗风险。

2.肠外营养液渗透压常超过900mOsm/L，经外周静脉输注会引发静脉炎，PICC可耐受此类液体。

3.疗程超过7天且外周静脉穿刺困难者，PICC可减