膀胱扩大术知情同意书.docxVIP

膀胱扩大术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

住院号

科室

泌尿外科

床号

初步诊断

拟行手术日期

授权委托人姓名

与患者关系

联系电话

138******

一、手术指征与实施目的

膀胱扩大术是经保守、微创治疗无效的严重膀胱功能障碍患者保护上尿路、改善生活质量的四级泌尿外科手术，不存在无创伤、零风险的实施路径。

1.本手术的实施需同时满足以下全部指征，不符合指征的患者严禁实施该手术：

?经≥6个月规范药物/间歇导尿/肉毒素注射治疗无效，存在明确的膀胱顺应性下降（储尿期膀胱压力≥40cmH?O）或膀胱有效容量≤150ml；

?合并双侧上尿路积水、反复上尿路感染（年发作≥4次）、严重排尿症状（日间排尿≥10次、夜间排尿≥4次），已影响肾功能或生活质量；

?导致膀胱挛缩的原发病已控制（结核需规范抗结核治疗满6个月、放射性膀胱炎需脱离放射源满12个月、活动性感染需尿常规白细胞转阴）。

2.手术实施方案按以下优先级选择：

?优先采用回肠膀胱扩大术：取距回盲瓣15~20cm处的末端回肠15~20cm，对系膜缘剖开去管化后缝合成U形补片，与切开的膀胱后壁吻合，可将膀胱有效容量稳定提升至350~400ml；

?若存在回肠病变、短肠综合征、既往回肠手术史，可选择乙状结肠补片膀胱扩大术或自体逼尿肌切开膀胱扩大术，术后膀胱容量提升效果略低于回肠方案；

?严禁在未完成规范肠道准备、存在活动性