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核医学ECT检查知情同意书.docx

核医学ECT检查知情同意书.docx

    核医学ECT检查知情同意书

    一、检查基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    ________

    性别/年龄

    ______/__岁

    门诊号/住院号

    ______________

    科室/床号

    ______________

    临床诊断

    ______________

    拟行检查项目

    □SPECT骨显像□心肌灌注显像（负荷/静息）□甲状腺显像□肾动态显像□脑显像□甲状腺摄碘率测定□其他：________

    拟用放射性药物

    □???Tc-MDP□???Tc-MIBI□???TcO??□???Tc-DTPA/EC□???Tc-ECD□其他：________

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