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医保基金使用内控管理制度总结2026

第一章总则

第一条【制定目的】

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及国家关于加强医保基金使用常态化监管的系列文件精神，切实压实本机构作为定点医疗机构医保基金使用自我管理的主体责任，规范诊疗服务与收费行为，建立长效内控机制，将基金安全防线由事后查处前移至事前预防、事中控制，实现医保基金使用合法合规、真实完整、安全高效的管理目标，特制定本制度。

第二条【制定依据】

本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律法规及国家有关医保基金监管的政策规定，结合本统筹地区现行医保政策、定点医疗机构医疗保障服务协议及本单位实际制定。

第三条【适用范围】

本制度适用于本单位全部医保基金使用活动，覆盖门诊、门诊特殊疾病、住院等诊疗场景，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医保基金，适用于本单位所有临床、医技、护理、药学、财务、信息、医保管理等科室及全体工作人员。

第四条【管理职责】

本单位实行医保基金使用内控管理领导责任制。主要负责人是本单位医保基金规范使用的第一责任人，对全单位医保基金使用内控工作负总责；分管负责人为直接责任人；各科室主任为本部门（本科室）医保基金规范使用的直接责任人。全体工作人员均应依法、合理使用医保基金，履行内控义务，做到部门指导