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(2026年)医院医疗保障基金使用内部管理制度

为规范2026年度医院医疗保障基金（以下简称“医保基金”）的使用与管理，保障基金安全运行，提升基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家及地方最新法规政策，结合医院实际，制定本制度。本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门及全体医务人员在医疗服务过程中涉及医保基金使用的各项活动，旨在通过全流程管控，实现医保基金使用的合法、合规、合理。

一、组织领导与职责分工

医院成立医保基金管理委员会，由院长担任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务部、医保科、财务科、信息科、质控科、药剂科、各临床科室主任及护士长。委员会下设办公室，挂靠医保科，负责日常管理工作。其主要职责包括：贯彻落实国家医保政策，制定医院医保基金管理制度及实施细则；组织开展医保政策培训与解读；监督检查医保基金使用情况；协调处理医保基金使用中的争议与问题；定期向医院管理层及上级医保部门汇报基金运行情况。

医保科作为专职管理部门，具体承担以下职责：实时跟踪医保政策动态，及时更新医院执行标准；审核医保处方、检查申请及医疗服务行为的合规性；对接医保经办机构，处理医保结算、拒付申诉等事务；建立医保基金使用监测指标体系，定期分析基金运行数据；指导临床科室规范医保诊疗行为。财务科负责医保基金的核算与管理，确保医保资金及时到账、专款专用，定期与