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分级诊疗知情同意书(2篇)

第一篇

患者姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______联系电话：______家庭住址：______就诊医疗机构：______社区卫生服务中心/乡镇卫生院（以下简称「首诊机构」）告知主体：首诊机构全科医师______（执业医师证号：______）

一、分级诊疗服务模式告知

本知情同意书所指分级诊疗为基于《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《XX省分级诊疗管理办法（试行）》《XX市常见病慢性病社区首诊实施细则》建立的「社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动」的常见病慢性病分级诊疗服务模式，核心为常见病、慢性病患者优先选择本辖区社区卫生服务中心/乡镇卫生院作为首诊医疗机构，由首诊机构全科医师负责病情的初步评估、基础诊疗、健康管理，对于超出首诊机构诊疗能力的病情，按照规范流程转诊至二级及以上定点医疗机构（以下简称「上级定点机构」）进一步诊疗，待病情稳定、符合下转指征时，由上级定点机构转诊回首诊机构完成后续的康复治疗、慢性病随访管理等服务。

二、首诊机构诊疗服务范围告知

首诊机构具备以下常见病、慢性病的诊疗服务能力，可为您提供规范的首诊及健康管理服务：

1.呼吸系统疾病：普通感冒、急性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病稳定期、支气管哮喘缓解期、慢性咳嗽（病程8周以上除外）；

2.循环系统疾病：原发性高血压1