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校园近视防控家长评价问卷

亲爱的各位家长朋友：

为全面评估我校近视防控工作开展成效，精准掌握学生视力健康现状与家校协同防控存在的痛点问题，进一步优化符合我校校情的近视防控工作方案，切实降低学生近视发生率、控制近视发展程度，保护学生视力健康，特开展本次校园近视防控家长评价调查。本次调查采用完全匿名形式，所有统计数据仅用于我校近视防控工作的优化改进，不会泄露您和孩子的任何个人信息，请您结合实际情况客观填写，感谢您的支持与配合！

一、基础信息调查

本部分信息用于分类分析不同年级、不同家庭背景学生的视力状况与防控需求，所有信息严格保密，请您如实填写：

1.您孩子所在年级：

A.小学一年级B.小学二年级C.小学三年级D.小学四年级E.小学五年级F.小学六年级G.初中一年级H.初中二年级I.初中三年级J.高中一年级K.高中二年级L.高中三年级

2.您孩子的性别：

A.男B.女

3.您家庭居住地：

A.主城区B.县城城区C.乡镇镇区D.农村

4.您的最高学历：

A.初中及以下B.高中/中专/技校C.大专D.本科E.硕士研究生及以上

5.您本人的近视度数：

A.无近视B.低度近视（＜300度）C.中度近视（300-600度）D.高度近视（＞600度）

6.您配偶的近视度数：

A.无近视B.低度近视（＜300度）C.中度近视（300-600度）D.高