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院内标识清晰度调查问卷.docx

院内标识清晰度调查问卷.docx

    院内标识清晰度调查问卷

    一、受访者基本信息

    1.您的身份是？

    □本院在职医务人员□本院住院患者□本院门诊患者□患者陪同人员□本院行政后勤工作人员□外来办事人员□实习/进修人员□其他

    2.您的年龄是？

    □18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

    3.您的视力情况（佩戴眼镜者填写矫正视力）是？

    □双眼裸眼/矫正视力均在1.0及以上□单眼视力异常，另一眼裸眼/矫正视力0.8及以上□双眼裸眼/矫正视力0.6-0.7□双眼裸眼/矫正视力0.5及以下□色觉异常（色盲/色弱）

    4.您是第几次来本院？

    □第

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