牙周脓肿病例历书写模板.docx

牙周脓肿病例历书写模板

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁籍贯：________省________市

民族：________职业：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

联系电话：________________身份证号：________________

通讯地址：______________________邮政编码：________

入院日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□