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护理不良事件复盘整改报告

一、事件基本信息

准确记录事件基本信息是启动根因分析与责任追溯的先决条件，必须确保涉事人员、时间节点与患者标识的唯一性与可追溯性。

项目

内容

事件名称

住院患者夜间坠床致右股骨颈骨折不良事件

发生时间

2023年10月15日02:15

发生地点

呼吸内科病区12病室03床

当事护士

责任护士李某某（工号：10082）

护士长

王某某

患者信息

张某某，男，78岁，住院号临床诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭

事件等级

Ⅱ级（严重伤害事件）

二、事件经过还原与根因分析

还原事件真相不是为了追责，而是为了找出系统漏洞中的每一个「穿透点」，只有彻底解剖时间轴与失效层，才能设计出有效的阻断机制。

2.1事件时间轴还原

1.10月14日09:00：患者入院。责任护士李某某进行Morse跌倒风险评估，评分为65分（高危）。

2.10月14日10:30：护士在患者床头悬挂「防跌倒/坠床」警示标识，并向家属宣教拉起双侧床栏的要求。

3.10月14日21:00：夜班护士张某某交接班，查体见患者双侧床栏均处于拉起锁定状态。

4.10月15日01:30：家属因疲劳在陪护椅上熟睡。患者试图自行翻身下床小便，按压床栏解锁扳手，放下左侧床栏。

5.10月15日02