血浆置换治疗知情同意书模板.docx

血浆置换治疗知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：________________________________________过敏史：________________________________________（含药物、生物制品、血浆类制品、抗凝剂等过敏史）既往特殊病史：________________________________________妊娠/哺乳期状态：□未妊娠/未哺乳□妊娠孕周__________□哺乳期