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2026年医疗机构依法执业自查报告

为严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规及规章要求，全面排查执业风险隐患，规范全链条执业行为，保障医疗质量安全与患者合法权益，我院（三级甲等综合医院，开放床位1850张，设临床医技科室42个、行政职能科室18个，在岗职工2672人，其中卫生技术人员2219人）于2026年3月15日至4月20日组织开展2026年度第一阶段全口径依法执业自查，覆盖医疗服务、药械管理、院感防控、医保结算、放射诊疗、母婴保健等全领域执业环节，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）组织架构搭建。成立由院长任组长、分管医疗/法务/纪检工作的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、药械科、医保科、法务科、纪检监察室等7个核心监管部门负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，下设专项工作专班，从上述部门抽调12名专职人员参与现场核查，其中副高级以上职称4人、持法律职业资格证2人、从事医疗监管工作平均年限8.7年，明确“谁主管、谁负责、谁核查、谁签字”的责任机制，确保自查工作全覆盖、无死角、可追溯。

（二）自查范围覆盖。本次自查坚持“横向到边、纵向到底”原则，实现三个100%覆盖：一是临床医技科室100%覆盖，含手术部、ICU、急诊科、肿瘤内科、血液透析室、内镜中心、