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下腔静脉支架置入知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

岁

住院号

科室

介入血管外科/肝胆外科

床号

临床诊断

拟定手术日期

年月日

手术医师

麻醉方式

□局部浸润麻醉□全身麻醉

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》制定，旨在充分保障患者的知情同意权，所有内容均以患者可理解的通俗语言表述，无模糊性诱导性条款。

二、病情告知与手术必要性

下腔静脉支架置入是针对下腔静脉狭窄/阻塞性病变的成熟微创介入治疗手段，是药物保守治疗无效时解除静脉回流障碍的首选方案。

医师已明确向您告知当前病情：您因□布加综合征□下腔静脉血栓形成后综合征□恶性肿瘤外压/侵犯下腔静脉□肝移植术后下腔静脉吻合口狭窄□其他原因____导致下腔静脉管腔狭窄/闭塞，狭窄/闭塞程度____%，已出现□双下肢凹陷性水肿□会阴部水肿□顽固性腹水□胸腹壁静脉曲张□肝肾功能异常等静脉回流障碍表现。

若不接受手术干预，疾病自然进展可出现以下不良结局：

1.静脉高压持续加重，皮肤营养障碍导致下肢溃疡、长期不愈；

2.下腔静脉血栓形成并脱落，引发致死性肺栓塞的年发生风险约12%（据2023年全国介入放射学质控报告测算）；

3.肝静脉回流受阻进展为淤血性肝硬化、肝衰竭、消化道大出血；

4.回心血量不足导致活动耐量进行