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脊髓损伤康复知情同意书.docx

脊髓损伤康复知情同意书.docx

    脊髓损伤康复知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    填写内容

    项目

    填写内容

    姓名

    张某某

    性别

    □男□女

    年龄

    ____岁

    住院号/门诊号

    ______________

    民族

    ________

    职业

    ______________

    联系电话

    138**____

    紧急联系人及电话

    ______（138****__）

    通讯地址

    ________________________

    入院日期

    __年月__日

    致伤日期

    __年月__日

    致伤原因

    □交通事故□高处坠落□重物砸伤□运动损伤□其他______

    法定代理人或授权委托人（患者不能完全理解或独立决策时填写）：

    项目

    填写内容

    姓名

    ______

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