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高处作业培训学员身体评估知情同意书

高处作业培训学员身体评估知情同意书

本人自愿参加高处作业培训，并已充分理解高处作业对身体条件的特殊要求。为确保培训过程安全，本人同意接受培训组织方安排的身体评估，并如实提供以下个人信息及健康状况说明。本人确认，以下所填内容真实、完整、准确，无故意隐瞒或遗漏。

一、学员基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________紧急联系人及电话：__________既往从事高处作业年限：__________有无高处作业操作证：__________本次培训日期：__________

二、健康状况主动声明

本人郑重声明，目前身体状况如下（请在符合项后打“√”，不符合项后打“×”，并如实填写说明）：

1.无高血压、心脏病、冠心病、心肌炎、心律失常、先天性心脏病等心血管系统疾病。

2.无癫痫、晕厥、眩晕症、脑血管畸形、脑动脉瘤、颅内手术后遗症等神经系统疾病。

3.无严重贫血、血友病、血小板减少症等血液系统疾病。

4.无恐高症、平衡功能障碍、前庭功能异常、内耳眩晕等可能影响高空平衡能力的疾病。

5.无慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺气肿、气胸等呼吸系统疾病。

6.无糖尿病且伴有低血糖发作史，无胰岛素依赖型糖尿病。

7.无精神分裂症、躁狂症、抑郁症、焦虑症等精神障