健康体检自费加项知情同意书.docxVIP

健康体检自费加项知情同意书

一、第一条文书性质与签署目的

本同意书是体检者（以下简称“本人”）在医疗机构常规体检套餐基础上，自愿申请增加自费检查项目（以下简称“加项”）的法律凭证，兼具体检方案的确认功能与医疗风险的告知功能。

签署本同意书，意味着本人已经：

?清楚理解所加项目的检查目的、操作过程、费用构成及可能出现的风险；

?自愿承担因加项检查所产生的相关费用；

?授权医疗机构按医疗规范实施检查，并同意其对检查结果进行留存、分析与必要披露；

?了解自身有权在任何检查开始前无条件撤回加项申请，且撤回不影响基础体检项目的进行。

医疗机构负有以下义务：向本人逐项解释加项内容、如实告知风险、按公示标准收费，并对检查过程中采集的个人健康信息依法保密。

二、第二条自费加项适用情形与申请流程

2.1适用情形

本人可在下列情形下申请自费加项：

1.基础套餐未包含本人关注的检查部位或指标；

2.本人具有特定疾病家族史、既往病史或职业暴露因素，需要针对性筛查；

3.本人对健康状况有额外了解需求，如肿瘤标志物、深度心脑血管评估等；

4.体检医师根据基础检查结果，现场建议进一步明确诊断的项目；

5.本人为年度健康管理需要，主动选择的预防性筛查项目。

2.2申请流程

本人须在体检当日进入检查科室之前完成加项申请，流程如下：

步骤

操作内容

责任主体

完成时限

1

在前台领取并填写《