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腱鞘炎封闭治疗知情同意书

一、文书用途与签署说明

本同意书解决两个问题：让患者看懂治疗的全部真实信息，让医疗机构履行法定的告知义务。

依据《中华人民共和国民法典》第一百二十一条关于医务人员说明义务和患者知情同意权的有关规定，以及《医疗器械监督管理条例》《处方管理办法》中对治疗操作的基本要求，凡拟接受腱鞘炎封闭治疗（局部糖皮质激素注射）的患者，必须在治疗前完整阅读本同意书，由实施操作的医师逐条当面解释，并由患者本人或其法定代理人签字确认后方可施行操作。未签署本同意书而施行治疗的行为，视为违反知情同意程序，医疗机构承担相应法律责任。

本同意书一式两份，患者留存一份、病历存档一份。签署后即时生效，治疗完成后自动终止效力；若取消本次治疗，本同意书同时作废。签字人在签署前有权就任何条款提出疑问，医师应予如实回答；对医师拒绝回答或答复不实的条款，患者有权拒绝签署。

签署前提：患者已接受以下基本核查——①拟注射部位皮肤无破损、无感染灶；②无已知严重过敏史需要改变治疗方案；③无凝血功能障碍或正在使用抗凝药物而未获评估。三项前提任一项不落实，本次操作应延期或取消。

患者姓名

性别

年龄

病历号

（实名填写）

（男/女）

（周岁）

（必填）

联系电话

拟注射部位

拟用药物

注射次数（第次）

138******

（左/右/桡骨茎突/掌指关节/腕背/其他部位）

曲安奈德+盐