基层医疗机构慢病管理核心能力建设实施方案_简版.docx

基层医疗机构慢病管理核心能力建设实施方案（简版·执行操作手册）

一、项目背景

（一）政策背景

国家已为基层慢病管理能力建设搭好文件骨架。国家卫生健康委等六部门《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号，2025年10月24日印发）明确要求加强人员培训，把慢性病防治知识和技能作为基层医疗卫生人才培训项目重点内容，提出2027年紧密型医联体建设县基本实现慢病健康管理全流程服务、2030年系统连续服务模式广泛应用的建设目标。其配套文件《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》（国卫办基层函〔2025〕439号，2025年11月14日印发）以附件清单方式规定了人员能力要求7项（建档与高风险识别、诊断治疗随访与转诊、规范操作、并发症筛查与危险因素评估、识别急性并发症并初步处理后转诊、膳食运动等健康指导、完成相关培训）、人员配置底线（至少2名中级及以上职称医生＋至少3名护士）、人员整合范围（全科医生、中医医师、公共卫生医师、药师、护士）及紧密型医联体医院长期派驻带教要求。《关于做好2026年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2026〕19号，2026年7月28日印发）部署逐步推进慢性病患者分类分级健康管理，结合患者年龄、血压血糖控制情况、并发症发生情况分为红、黄、绿三类，优化服务频次和内容，集中有限资源加强高风险患者管理，并明确2026年人均基本公共卫生服务