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办理无犯罪记录证明申请书

受理单位：____省____市____区（县）公安局____派出所（政务服务中心公安窗口）

申请人姓名：____________________性别：____民族：____

出生日期：________年____月____日公民身份号码：________________________

户籍所在地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____路____号，所属公安派出所：________________________

现居住地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____路____号，所属公安派出所：________________________

联系电话：________________________电子邮箱（选填）：________________________

申请事项：________________________________________________________________

申请事由及用途：________________________________________________________________

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