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脊柱矫形器佩戴知情同意书.docx

脊柱矫形器佩戴知情同意书.docx

    脊柱矫形器佩戴知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    （必填）

    性别

    男/女

    年龄

    （必填）

    病历号

    （必填）

    联系电话

    （必填）

    诊断名称

    （必填，以影像学及体格检查结果为准）

    矫形器类型

    （必填，如：胸腰骶矫形器TLSO/腰骶矫形器LSO/颈椎矫形器CT0等）

    处方医师

    （必填）

    处方日期

    （必填）

    二、病情与佩戴目的

    患者经影像学检查（X线/CT/MRI）及体格检查，诊断如上表所列。脊柱矫形器作为保守治疗的核心手段，其工作原理是通过外部支撑限制脊柱异常活动、矫正矢状面或冠状面力线，从而达成以下治疗目的：

    1.控制畸形进展：通过三点力作用原理，对脊

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