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筋膜瓣移植知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

（患者姓名）

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号/病历号

______________

科室

______________

病区/床位

______________

术前诊断

______________

拟施手术名称

筋膜瓣移植术

手术日期

__年月__日

手术医师

______________

谈话医师

______________

谈话日期

__年月__日

二、疾病概况与手术目的

患者当前存在以下情况之一（请在符合项前打勾，并注明具体部位）：

?□肌腱损伤或缺损（部位：______________），需重建肌腱功能

?□关节囊或韧带结构缺损（部位：______________），需修复稳定结构

?□创面深部组织外露（部位：______________），需覆盖并促进愈合

?□面部或肢体凹陷性缺损（部位：______________），需填充矫正外形

?□其他：________________________________________________________

筋膜瓣移植术的目的：切取患者自体筋膜组织，用于修复上述缺损或重建功能结构。筋膜组织血供较丰富、抗感染能力较强，由自体组织移植，不存在免疫排斥反应，是目前重建上述结构的可靠方法之一。手术同时可保留皮肤完整性，供