健康体检人体代谢评估知情同意书.docxVIP

健康体检人体代谢评估知情同意书

尊敬的受检者：

本中心将在您自愿的前提下开展人体代谢评估。本同意书向您提供本次评估的完整信息，包括评估目的、项目流程、检查前准备、潜在风险、结果获取方式、数据使用规则以及您的权利与义务。请您在充分阅读并理解全部内容后，再就是否参加本次评估作出决定。您可以在任何环节向医护人员提问，也可以在检查开始前或检查过程中拒绝任何单项或全部检查。

受检者基本信息（由本中心登记人员核对后填写）

项目

填写内容

项目

填写内容

受检者姓名

____________

性别

____________

年龄

____________

体检编号

____________

联系电话

____________

紧急联系人及电话

____________

一、评估目的与适用情况

代谢评估并不是单一的抽血化验，而是一组以糖代谢、脂代谢、尿酸代谢和身体成分为核心的系统性检查，其结果将直接关系到您是否需要生活方式干预、药物治疗或专科转诊。

（一）评估范围

本评估以空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、血脂四项、血尿酸、肝肾功能及身体成分分析为主要内容，结合身高、体重、腰围和血压测量，对您当前的代谢健康状况作一次系统性筛查。本中心可根据初筛结果酌情加做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

（二）评估价值

通过一次评估，可及早发现胰岛素抵抗、糖尿病前期、血脂异常、高尿酸血症、内脏脂肪超标、代谢