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肩周炎治疗知情同意书

一、患者基本信息与病情告知

患者身份与病情资料是后续一切治疗决策的基础，准确完整的记录本部分将直接影响医疗安全与责任认定。请逐项如实填写以下信息：

基本信息栏

?患者姓名：________性别：年龄：病案号/门诊号：________

?联系电话：138********紧急联系人及电话：________________

?手术/治疗日期：__年月日拟定治疗方式：______________

病情告知栏（由医生填写）

?临床诊断：肩周炎（医学名为“粘连性肩关节囊炎”），左肩/右肩/双肩。

?病程：约__个月；疼痛评分（VAS0-10分，0为无痛、10为最剧烈疼痛）：静息痛分，活动痛__分。

?主要受限方向及角度（前屈__°、外展°、外旋°、后伸°、内旋__°）。

?影像学检查（X线/超声/MRI）提示：关节囊增厚__、关节腔积液、合并肩袖损伤、合并钙化性肌腱炎__。

?既往治疗史：物理治疗__次，关节腔注射次（药物及日期：__），口服药物：____。

?合并基础疾病（如有）：高血压__、糖尿病、冠心病、骨质疏松、其他__。

?过敏史：____；长期服药史（抗凝药、激素等）：____。

二、治疗目的与原理

肩周炎的治疗不能简单地一概而论，其核心目标不是单纯的“止痛”，而是消除炎症、松解粘连、恢复关节在各方向的活