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肩周炎关节松动知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

__________________

性别

□男□女

年龄

______岁

门诊/住院号

__________________

诊断

□冻结肩（粘连性肩关节囊炎）□肩周炎□肩峰下撞击综合征合并关节囊粘连

病程

______个月

患侧

□左肩□右肩□双肩

影像学检查

□X线□MRI□超声（检查日期：__________）

联系电话

__________________

紧急联系人及电话

__________________

既往史（由患者本人或家属如实填写）：

1.既往是否曾行肩关节手术：□否□是（手术名称：________，时间：______）

2.既往是否有肩关节骨折/脱位史：□否□是（____年，处理方式：________）

3.是否患有骨质疏松：□否□是（骨密度T值：__，检测日期：______）

4.是否患有糖尿病：□否□是（病史____年，近期空腹血糖____mmol/L）

5.是否长期服用糖皮质激素类药物：□否□是（药物名称：__________）

6.是否有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物：□否□是（药物名称：__________）

7.是否有肩部肿瘤或感染病史：□否□是

8.其他慢性病及用药情况