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介入耗材自费知情同意书

一、文书性质与适用范围

介入耗材自费知情同意书是患者在接受血管介入、神经介入、肿瘤介入等手术前，对术中拟使用的基本医疗保险基金不予支付或部分支付的医用耗材，进行知情确认的法定医疗文书。它区别于普通手术知情同意书——后者告知的是手术风险，前者告知的是费用负担与替代选择。签字后即构成患者对自费项目的自愿承诺，也是医院收费、医保审核、纠纷处理中认定「已尽告知义务」的核心书面证据。

1.1适用对象

使用以下任一耗材的拟行介入手术患者：

?基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围之外的介入耗材

?医保目录之内但限定支付条件，患者自身情况不符合限定条件（如「限冠状动脉复杂病变」而患者为简单病变）的耗材

?集中带量采购中选产品之外的同类可替代耗材

?超出基本医疗保险年度支付限额后仍需继续使用的耗材

1.2适用术式（示例）

术式类别

常见自费耗材示例

冠状动脉介入（PCI）

药物涂层球囊、血管内超声导管（IVUS）、光学相干断层成像导管（OCT）、冠脉旋磨钻头

神经介入

血流导向装置（密网支架）、弹簧圈、颅内覆膜支架、抽吸导管

外周血管介入

斑块切除系统、准分子激光导管、巧克力球囊、药物洗脱外周支架

肿瘤介入

载药微球、微波消融针、放射性粒子、栓塞微球

电生理介入

三维标测导管、冷冻球囊、压力感应消融导管

上述耗材是否自费，以患者参保地最新版《基