精神科封闭治疗知情同意书.docx

精神科封闭治疗知情同意书

一、患者基本信息

?姓名：__________

?性别：__________

?年龄：__________

?住院号：__________

?病案号：__________

?入院日期：__________

二、疾病诊断与治疗建议

患者目前经医师诊断为：_______________________（依据《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》及《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》相关诊断标准）。

根据患者病情，存在以下情形之一或多项：

?一是存在自伤、自杀风险，或曾有自伤、自杀行为；

?二是存在冲动、伤人、毁物风险，或曾有攻击行为