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精神科门诊药物治疗知情同意书.docx

精神科门诊药物治疗知情同意书.docx

    精神科门诊药物治疗知情同意书

    一、患者基本信息与签署依据

    核对患者身份与监护资格，是知情同意程序合法有效的前提；签署本同意书之前，医患双方必须完成以下信息的逐项核实与告知。

    1.1患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    张某某

    性别

    男/女

    年龄

    岁

    门诊号

    MZ-2025-

    联系电话

    138\\\\\\\\

    身份证号

    110101\\\\\\\\\\\*

    实际监护人（如需）

    李某某

    监护人与患者关系

    父/母/其他

    1.2签署依据

    本同意书依据下列法律法规制定，医患双方应当共同遵守：

    ?《中华人民共和国民法典》关于医疗损害责任与知情同意权的规定

    ?《中华人民共和国精神卫生法》关

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