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骨折内固定取出术知情同意书

一、本同意书的性质与效力

本同意书是医疗告知与授权的法定凭证，不是免责协议。签署本文件仅代表您（患者/法定监护人/授权代理人）在充分知情后行使选择权，不改变医患双方的法定权利义务关系。医疗机构及其医务人员在本同意书之外仍须依法承担诊疗责任。

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条、《医疗机构管理条例》第三十二条，医务人员在实施有创操作前，必须以患者能理解的方式，如实说明病情、医疗措施、医疗风险、替代方案；患者或其近亲属有权知悉并作出书面同意。未取得书面知情同意而实施手术，将被认定为医疗过错。

本同意书由经治医师逐项讲解，讲解时间不少于15分钟；讲解完毕并解答全部疑问后，由患者本人签署；患者无完全民事行为能力、因病无法签署或需保护性医疗时，由其法定代理人或近亲属签署。

二、基本信息

患者信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

住院号/门诊号

病案号

身份证号

（填写后须核对原件）

联系电话

联系地址

手术信息

项目

内容

拟实施手术名称

骨折内固定取出术（如：左胫骨骨折切开复位内固定术后骨性愈合，拟行内固定取出术）

手术日期

手术医师

麻醉方式

□区域阻滞麻醉（椎管内麻醉/神经阻滞）□全身麻醉

手术部位

□左□右□其他（）部位：

诊断信息

项目

内容

入院/门诊诊断

骨折内