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2026年老年人慢病随访月度执行规划

一、核心目标与执行基准

（一）月度核心目标

本月完成辖区65岁及以上常住老年人慢病随访全覆盖，其中高血压患者随访完成率≥95%，2型糖尿病患者随访完成率≥95%，慢阻肺、冠心病、脑卒中后遗症等其他慢病患者随访完成率≥90%；规范随访率（信息完整、评估准确、干预针对性强）≥90%；随访中新发现慢病高危人群登记率100%；老年人慢病核心知识知晓率较上月提升5%；慢病患者服药依从性≥85%；不良反应/事件上报及时率100%。

（二）执行基准数据

1.辖区底数：根据2026年1月人口普查更新数据，辖区65岁及以上常住老年人共7892人，其中已建档高血压患者2368人、2型糖尿病患者874人、慢阻肺患者321人、冠心病患者412人、脑卒中后遗症患者269人，同时患两种及以上慢病的共1127人，独居老年人942人，失能/半失能老年人317人，低保、特困等困难老年群体248人。

2.基线指标：上月随访完成率91.2%，规范随访率82.7%，患者服药依从性79.3%，慢病知识知晓率68.4%，不良事件漏报2起。本月所有指标均在上月基础上设置提升阈值，未达标项纳入责任主体绩效考核。

3.随访分类规则：高血压/糖尿病患者每月至少1次面对面随访，合并严重并发症者每2周追加1次电话随访；慢阻肺、冠心病、脑卒中后遗症患者每2个月1次面对面随访，本月恰好处于随访周期