精神科电休克治疗知情同意书.docx

精神科电休克治疗知情同意书

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》及《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，在对患者实施电休克治疗前，医疗机构负有法律和伦理义务，向患者及家属提供完整、真实、可理解的信息，并取得书面同意。请勿在未理解的情况下签字，任何疑问请当场向主管医生提出。

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

主要诊断

主管医师

拟实施治疗

改良电休克治疗（MECT）

二、疾病情况与治疗建议

（本栏由主管医生完成评估后当面填写，逐项解释后患方可签署）

项目

内容

本次疾病主要表现

既往治疗情况

建议实施电休克治疗的主要理由

本次治疗希望达到