精神科家庭治疗知情同意书.docx

精神科家庭治疗知情同意书

一、治疗基本信息与同意性质

项目

内容

患者姓名

(患者本人姓名)

性别/年龄

___/___

门诊/住院号

____________________

主要诊断

____________________

治疗形式

家庭治疗(系统式/结构式/策略式,以实际评估为准)

治疗师

主治疗师:_____;协同治疗师:_____(如有)

治疗频率

每1~2周1次,每次60~90分钟,首次治疗前进行1次家庭评估访谈(约45分钟)

治疗场所

本机构心理咨询/治疗室;如为住院患者,可安排在病区会谈室,须由护理人员陪同进出

督导安排

本机构将安排具主管及以上职称的

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