精神科家庭治疗知情同意书
一、治疗基本信息与同意性质
项目
内容
患者姓名
(患者本人姓名)
性别/年龄
___/___
门诊/住院号
____________________
主要诊断
____________________
治疗形式
家庭治疗(系统式/结构式/策略式,以实际评估为准)
治疗师
主治疗师:_____;协同治疗师:_____(如有)
治疗频率
每1~2周1次,每次60~90分钟,首次治疗前进行1次家庭评估访谈(约45分钟)
治疗场所
本机构心理咨询/治疗室;如为住院患者,可安排在病区会谈室,须由护理人员陪同进出
督导安排
本机构将安排具主管及以上职称的
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