颈椎病物理治疗知情同意书.docx

颈椎病物理治疗知情同意书

本文件依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年施行）及国内颈椎病康复诊疗共识制定。签署前请逐条阅读，并对其中任何不理解的内容向接诊医师当面提出。签署即表示您已获得充分知情并自主作出治疗决定；未签署前不得开始物理治疗。

一、患者基本信息与基线评估

本部分用于锁定患者身份与治疗前功能状态，是疗效对比和责任追溯的基准线，请务必在首次治疗前完整填写。

项目

内容

姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

门诊/住院号

______

联系电话

______

影像学检查（三选一，可选多项）

□颈椎X线□颈椎