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2026年医疗机构医保自查整改报告

为严格落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2026年医保基金全覆盖专项检查的通知》要求，进一步规范医保基金使用管理，筑牢基金安全防线，保障参保人员合法权益，我院于2026年3月15日至4月20日组织开展全院医保基金使用全流程自查工作，现将自查情况、存在问题及整改措施报告如下：

一、自查工作开展基本情况

本次自查由院医保管理委员会牵头，成员涵盖医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、药学部、内审科、各临床科室医保专管员共42人，组建“病案核查组、收费核查组、药品耗材核查组、系统核查组、整改督导组”5个专项小组，制定《2026年医保自查工作实施方案》，明确“覆盖全科室、全流程、全险种”的工作目标，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《DRG/DIP付费医疗机构操作规范（2025版）》等政策要求，重点核查2025年1月1日至2026年2月29日期间职工医保、居民医保（含生育保险）、异地就医直接结算、门诊慢特病、个人账户共济等所有医保结算业务，涉及医保基金结算总额21876.42万元，其中住院医保基金16732.58万元、门诊统筹医保基金2641.85万元、门诊慢特病医保基金1532.97万元、异地就医医保基金969.02万元。

自查期间共抽取住院病案1260份（占同期出院病案的8.7%，其中