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病历质量监控评价标准

本标准适用于各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构的全类型病历质量全流程监控与评价，可作为医疗机构内部医疗质量考核、医务人员绩效分配、医疗质量安全事件溯源、等级医院评审迎检的核心依据。评价依据包括《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）等现行有效法律法规及规范性文件。

1.监控评价组织体系与职责

建立院、科、岗三级病历质量监控网络，明确各级主体责任，实现全流程、全覆盖质控。

1.1院级病历质量监控组

1.1.1人员组成：由医务管理部门负责人、病案管理科负责人、医疗质量控制科专职人员、临床各专业（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、麻醉科、病理科、影像科、检验科等）副高及以上职称医师组成，必要时吸纳护理、院感、医保管理部门人员参与；每组固定成员不少于15人，其中临床专业成员占比不低于70%，临床专业成员需具备5年以上临床工作经验，至少包含3名不同外科专业、3名不同内科专业的专家，病案管理专业成员需具备3年以上病案编码或病案管理工作经验，医保管理成员需熟悉DRG/DIP支付规则及医保病历审核要求。

1.1.2核心职责：制