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基层慢病一体化健康管理服务实施方案.docx

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    基层慢病一体化健康管理服务实施方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总体要求 4

    二、工作目标 5

    三、服务对象与覆盖范围 7

    四、组织管理体系与职责分工 10

    五、多部门协作联动机制 12

    六、服务团队配置标准 13

    七、核心服务内容与实施流程 16

    八、健康风险评估与分层机制 18

    九、慢病分级分类管理规范 21

    十、信息化平台建设与应用 24

    十一、医防融合协同工作机制 28

    十二、用药指导与健康干预服务 32

    十三、患者自我管理支持体系 35

    十四、服务质量控制标准 37

    十五、人员培训与能力提升计

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