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2026年医院院感整改措施报告范文

一、整改背景及问题排查情况

2026年3月12日—3月18日，省卫健委医院感染管理质量控制中心联合疾控中心对我院开展年度院感专项飞行检查，共覆盖12个重点科室、42个关键院感管控节点，现场采样187份，访谈医务人员216人，追溯2025年1月—2026年2月院感事件上报记录及重点患者病历372份，共排查出4大类27项具体问题，其中Ⅰ类高风险问题3项、Ⅱ类中风险问题12项、Ⅲ类低风险问题12项，整体院感管理得分72.3分，低于全省三级医院平均水平8.7分。

（一）核心高风险问题

1.血透室院感管控缺位：共采集透析用水、透析液、环境物表样本42份，检出阳性样本5份，其中2份透析液内毒素检测值达0.25EU/ml，超出国家标准（≤0.03EU/ml）7.3倍；3例维持性透析患者2025年下半年连续出现丙肝抗体阳转，未按规定24小时内上报，存在暴发流行风险。

2.手术室消毒管理不规范：抽查10台择期手术的消毒记录，3台Ⅲ类切口手术的皮肤消毒时间不足1分钟，不符合“消毒作用时间≥3分钟”的规范要求；2025年全年共监测手术部位感染127例，其中7例感染病例未在规定时限内上报，迟报率达5.5%。

3.医疗废物处置违规：抽查医疗废物暂存点及15个科室的医废交接记录，共发现3项违规：一是感染性废物与损伤性废物混放率达18.2%，其中儿科、急诊室混放问题最为突出；